Sono di riscontro frequente, soprattutto da quando si è diffuso l’uso dell’ecografia anche come strumento di screening. L’incidenza, in Italia, è del 20-25%, con le femmine molto più colpite dei maschi, con un rapporto femmine/maschi di circa 4/1. Si distinguono, anzitutto, i NODULI SINGOLI dai NODULI MULTIPLI, poi i NODULI NON FUNZIONANTI dai NODULI FUNZIONANTI. I noduli funzionanti sono già stati trattati in precedenti capitoli, per cui qui ci occuperemo solo dei noduli non funzionanti. I noduli non funzionanti delle tiroide possono essere, oltre che singoli o multipli, accompagnati da aumento di volume della tiroide, cioè, presentarsi come “gozzo nodulare”, o “gozzo multinodulare”, non funzionante.
DIAGNOSI:
-Anamnesi
-Esame obiettivo
-ecografia con color doppler
-dosaggio di TSH, Tireoglobulina, Calcitonina, Anticorpi.
-Agoaspirato ed esame citologico (non sempre necessari)
-Scintigrafia (talvolta)
Anamnesi: Quando si ha un gozzo nodulare o multi nodulare non funzionante, il paziente arriva all’osservazione medica o per un aumento di volume alla base del collo, notato allo specchio o da altre persone o, se il gozzo è voluminoso e comprime la strutture vicine, per fenomeni compressivi di trachea, esofago e/o nervi ricorrenti con, rispettivamente, dispnea (disturbi respiratori), disfagia (disturbi a deglutire) o disfonia (disturbi nel parlare). Molto spesso, però, il paziente scopre di essere portatore di noduli/o, eseguendo un’ecografia per screening o per altre ragioni. Durante l’anamnesi, particolare attenzione va posta all’età del paziente, al sesso, alla familiarità, ad un’eventuale carenza iodica, a storia di esposizione a radiazioni. All’esame obiettivo, da eseguire a collo lievemente flesso, è importante notare la mobilità del/i nodulo/i l’eventuale dolenzia (indicativa di un possibile processo infiammatorio in atto) e l’eventuale presenza di linfonodi latero-cervicali. All’ecografia, nel valutare uno o più noduli, è importante considerare i seguenti parametri: dimensioni, ecogenicità, presenza o assenza di un orletto, presenza o assenza di linfonodi latero-cervicali ingrossati. Un nodulo piccolo, isoecogeno, ipoecogeno, o addirittura liquido, dotato di un orletto periferico, senza calcificazioni all’interno e con vascolarizzazione periferica, è quasi sempre un nodulo di natura non tumorale. Un nodulo grande, solido, senza orletto, e con vascolarizzazione caotica è meritevole di approfondimento diagnostico. Al doppler si distinguono 3 classi di vascolarizzazioni, chiamate “pattern”:
Pattern I: scarsità/assenza di segnale/colore
Pattern II: Segnale/colore perilesionale
Pattern IIIA: segnale/colore perilesionale ed intralesionale, con vasi sottili e regolari.
Pattern IIIB: segnale/colore perilesionale ed intralesionale, con vasi spessi ed irregolari
I noduli con pattern di vascolarizzazione I e II sono generalmente benigni e non necessitano di ulteriori approfondimenti diagnostici, ma solo di regolari controlli ad intervalli di 6-12 mesi. I noduli con pattern III, sia A che B, sono sospetti per carcinomi ed è bene procedere con l’agoaspirato. L’agoaspirato eco-guidato, è fondamentale per l’esame citologico, ma può tornare utile anche nei noduli a contenuto liquido, in quanto ne permette l’aspirazione. L’esame citologico ci consente di classificare i noduli, in base al rischio di malignità, in 5 categorie, ufficialmente accettate:
1)Maligno (rischio di malignità superiore al 95%)
2)Sospetto per malignità (rischio compreso tra il 50% ed il 75%)
3)Follicolare o a cellule di Hurtle (rischio compreso tra il 15% ed il 25%)
4)Lesione follicolare di significato indeterminabile (rischio compreso tra il 5% ed il 10%)
5)Lesioni benigne (rischio inferiore all’1%)
Tra gli esami di laboratorio una diminuzione del TSH è di solito associata a noduli funzionanti. Il dosaggio delle tireoglobulina, sebbene non dirimente, può essere utile, poiché aumenta in alcune forme tumorali, così come il dosaggio della calcitonina che aumenta nel carcinoma midollare della tiroide (un tumore di cui parleremo in questo capitolo, più avanti). Il dosaggio degli anticorpi può essere suggestivo, se aumentati, di una possibile tiroidite, anche in fase iniziale. La scintigrafia può tornare utile nel caso di adenoma singolo funzionante di Plummer, e nei casi in cui il TSH risulti diminuito o soppresso.
TERAPIA:
1) OSSERVAZIONE: una volta stabilito che si è in presenza di una patologia nodulare benigna e non di una patologia neoplastica, si può decidere, come già detto, di ricontrollarla ad intervalli di 6-12 mesi, se non ci sono fenomeni compressivi, o disfunzionali.
2) TERAPIA MEDICA: la terapia medica si basa sull’uso di levotiroxina in dosi tali da sopprimere il TSH, per almeno sei mesi, durante i quali si valuta l’eventuale riduzione di volume del/i nodulo/i. In caso di mancata riduzione di volume del/i nodulo/i dopo adeguato periodo di terapia, si pone l’indicazione alla chirurgia. La terapia medica è controindicata nei casi sospetti di malignità, nelle donne in post-menopausa, nei noduli autonomamente funzionanti, negli uomini di età superiore a 50 anni e in caso di aritmie e di altre patologie severe non tiroidee.
3) CHIRURGIA: se la patologia nodulare dovesse, invece, essere grande e/o dare problemi compressivi su una o più delle strutture anatomiche vicine, o, in caso di diagnosi citologica sospetta, è indicata la terapia chirurgica (della quale parleremo estesamente in un capitolo ad essa dedicato)
4) ALCOLIZZAZIONE: consiste nell’iniezione di etanolo all’interno del nodulo, dove determina un necrosi (morte cellulare) e permette di ottenere, perciò, una netta riduzione del volume del nodulo. Tale tecnica è, per lo più, adottata in caso di adenoma singolo funzionante di Plummer.
5) TERMOABLAZIONE: si effettua con laser o radiofrequenze, il cui calore “brucia” il/i nodulo/i tiroidei. Questa terapia è ancora in fase sperimentale.
